ご紹介いただける先生方へ

 病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からのご紹介患者様の予約をお受けしております。ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。
 

 ファイル名  ファイル形式 
 紹介患者受診依頼票   (Word版) .docx [22KB docxファイル]  
 (excel版) .xlsx [17KB xlsxファイル]  
 (PDF版).pdf [98KB pdfファイル]  
 CT・MRI検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書)  (excel版).xlsx [23KB xlsxファイル]  
 (PDF版).pdf [214KB pdfファイル]  
 骨塩定量検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書)  (excel版).xlsx [18KB xlsxファイル]  
 (PDF版).pdf [102KB pdfファイル]  
 地域包括ケア病棟入院申込書 (Word版).docx [22KB docxファイル] 
 (PDF版).pdf [78KB pdfファイル] 
 嚥下検査依頼書兼診療情報提供書  (excel版).xlsx [20KB xlsxファイル]  
 (PDF版).pdf [168KB pdfファイル]  

 

 詳しくはこちらからをクリックすると地域医療連携室のページにリンクします。 ⇒