患者様紹介様式 一覧

ご紹介いただける先生方へ

 病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からのご紹介患者様の予約をお受けしております。ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。

ファイル名 ファイル形式
紹介患者受診依頼票 (Word版) [20KB docxファイル]
(PDF版)[101KB pdfファイル]
結核患者入院・診察依頼票 (Word版) [40KB docxファイル]
(PDF版)[177KB pdfファイル]
CT・MRI検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書) (excel版)[23KB xlsxファイル]
(PDF版)[238KB pdfファイル]
骨塩定量検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書) (excel版)[17KB xlsxファイル]
(PDF版) [121KB pdfファイル]
レスパイト入院申込書 (Word版)[23KB docxファイル]
(PDF版) [101KB pdfファイル]
発熱患者さんへの問診票

(Word版)[16KB docxファイル]

(PDF版)[60KB pdfファイル]

 詳しくはこちらからをクリックすると地域医療連携室のページにリンクします。