患者様紹介様式 一覧

ご紹介いただける先生方へ

 病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からのご紹介患者様の予約をお受けしております。ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。

 *予約受付時間は 平日 8:30~16:30迄。但し、16:15以降のお申し込みは翌診療日の対応とさせていただきますので、ご了承ください。

ファイル名 ファイル形式
紹介患者受診依頼票 (Excel版) [23.5KB xlsxファイル]
(PDF版) [116.0KB PDFファイル]
結核患者入院・診察依頼票 (Word版) [42KB docxファイル]
(PDF版)[183KB pdfファイル]
CT・MRI検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書) (excel版) [62.1KB xlsxファイル]
(PDF版) [295.5KB pdfファイル]
骨塩定量検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書) (excel版)[17KB xlsxファイル]
(PDF版) [121KB pdfファイル]
レスパイト入院申込書 (Word版)[23KB docxファイル]
(PDF版) [101KB pdfファイル]
発熱外来・当日受診患者問診票 (excel版)〔19KB.xlsxファイル〕
(PDF版)〔81KB.pdfファイル〕

 詳しくはこちらからをクリックすると地域医療連携室のページにリンクします。