患者様紹介様式 一覧
ご紹介いただける先生方へ
病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からのご紹介患者様の予約をお受けしております。ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。
*予約受付時間は 平日 8:30~16:30迄。但し、16:15以降のお申し込みは翌診療日の対応とさせていただきますので、ご了承ください。
ファイル名 | ファイル形式 | |
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紹介患者受診依頼票 | (Excel版) [23.5KB xlsxファイル] | |
(PDF版) [116.0KB PDFファイル] | ||
結核患者入院・診察依頼票 | (Word版) [42KB docxファイル] | |
(PDF版)[183KB pdfファイル] | ||
CT・MRI検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書) | (excel版) [62.1KB xlsxファイル] | |
(PDF版) [295.5KB pdfファイル] | ||
骨塩定量検査紹介患者受診依頼票(診療情報提供書) | (excel版)[17KB xlsxファイル] | |
(PDF版) [121KB pdfファイル] | ||
レスパイト入院申込書 | (Word版)[23KB docxファイル] | |
(PDF版) [101KB pdfファイル] | ||
発熱外来・当日受診患者問診票 | (excel版)〔19KB.xlsxファイル〕 | |
(PDF版)〔81KB.pdfファイル〕 |
詳しくはこちらからをクリックすると地域医療連携室のページにリンクします。